电梯监督检验报检资料确认表

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电梯监督检验报检资料确认表

2020/12/17 15:29来源:业务监督部作者:

XTJJYZJ3-T11D-2020电梯监督检验报检资料确认表.doc

XTJJY/ZJ3-T11D-2020                                    表卡单                电梯监督检验报检资料确认表



电梯监督检验报检资料确认表

使用单位:

施工单位:

序号

文件、资料名称

审查结果

结论

1

电梯监督检验申请表

 

 

2

电梯施工告知书

 

 

3

制造许可证明文件(许可范围覆盖受检电梯)

编号:

 

4

整机型式试验证书(参数范围和配置表适用)

编号:

 

5

★产品质量证明文件

 

 

6

部件的型式试验证书

层门门锁

型号:

 

轿门门锁(如果有)

型号:

 

层门

型号:

 

玻璃轿门(如果有)

型号:

 

轿厢意外移动保护装置

型号:

 

限速器

编号:

 

安全钳

编号:

 

缓冲器

编号:

 

含有电子元件的安全电路(如果有)

编号:

 

可编程电子安全相关系统(如果有)

编号:

 

轿厢上行超速保护装置

编号:

 

驱动主机

编号:

 

控制柜

编号:

 

7

限速器和渐进式安全钳的调试证书

 

 

8

电气原理图

 

 

9

安装使用维护说明书

 

 

10

施工许可证明文件(许可范围覆盖受检电梯)

编号:

 

11

制造厂家的施工委托授权书

 

 

12

施工方案

 

 

13

机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图

¨施工单位确认符合要求的声明

¨施工单位公章或者检验专用章

 

14

施工过程记录和自检报告

 

 

15

变更设计证明文件(如果有)

 

 

16

施工质量证明文件

 

 

17

其他补充资料

 

 

声明:

本单位对提供的上述文件、资料的真实性及与实物的一致性负责。

 

施工单位公章(检验专用章)                            日期:                  

资料审查人签名:                                      日期:                  

注:审查结果栏应详细记录;结论栏合格填“”,不合格填“×”,无此项填“/”;带★文件必须与此表装订归档,其他资料检验人员可根据实际情况选择归档。